Tras una lesión, es normal que esperes que la compañía de seguros investigue lo ocurrido, revise tus facturas médicas y otras pérdidas, y te pague lo que te corresponde. Sin embargo, es posible que recibas una carta de denegación o que un perito te diga que la compañía no considera que sea responsable de tus lesiones.
Una denegación no significa necesariamente que no tengas opciones legales. Las compañías de seguros cometen errores, discuten la responsabilidad, cuestionan la gravedad de las lesiones y se acogen a las exclusiones de la póliza u otras defensas a la hora de evaluar las reclamaciones. Si te han denegado tu reclamación por lesiones, el abogado Javier Guzmán y el equipo jurídico de Guzman Law Firm pueden analizar la denegación, las pruebas que respaldan tu reclamación y las circunstancias que rodean tu lesión para determinar cuál es la mejor estrategia a seguir.
Si te estás preguntando qué hacer si la compañía de seguros rechaza tu reclamación por lesiones, llámanos hoy mismo al (956) 516-7198 para una evaluación gratuita de tu caso.
¿Puede una aseguradora denegar una reclamación por lesiones?
Sí. Una compañía de seguros puede denegar una reclamación por lesiones cuando tenga un motivo reconocido legal o contractualmente para hacerlo. Sin embargo, una aseguradora no puede denegar una reclamación sin justificación alguna ni ignorar las pruebas que respalden la cobertura o la responsabilidad.
El motivo de la denegación es importante. Si una aseguradora afirma, por ejemplo, que el accidente fue culpa tuya, las pruebas relativas a cómo ocurrió el accidente cobran importancia. Si la aseguradora alega que tus lesiones fueron causadas por una afección preexistente, tu historial médico y las pruebas que relacionan la lesión con el accidente pueden resultar fundamentales.
En el caso de las reclamaciones presentadas en virtud de su propia póliza de seguro, la legislación de Texas exige, por lo general, que la aseguradora explique por escrito los motivos de la denegación. El Departamento de Seguros de Texas también establece que las aseguradoras no pueden negarse a pagar una reclamación sin llevar a cabo una investigación razonable.
¿Por qué las compañías de seguros rechazan las reclamaciones?
Las compañías de seguros pueden denegar las reclamaciones por lesiones por diversas razones, entre ellas:
- Discrepancia sobre quién tuvo la culpa. La aseguradora puede alegar que su asegurado no provocó el accidente o que la responsabilidad recayó en otra persona.
- Cuestionar la causa de tus lesiones. Una aseguradora podría alegar que tus lesiones ya existían antes del accidente o que no guardaban relación con él.
- Cuestionar la gravedad de tus lesiones. La compañía de seguros podría alegar que tu tratamiento fue innecesario o que tus lesiones no son tan graves como se ha informado (el latigazo cervical, por ejemplo, puede que no se manifieste hasta varios días después de que hayas comunicado el accidente a la aseguradora).
- Exclusiones de la póliza o disputas sobre la cobertura. Tu aseguradora podría alegar que las circunstancias concretas del accidente no están cubiertas por tu póliza.
- Documentación insuficiente. La falta de historiales médicos, informes de accidentes, fotografías, datos de testigos, facturas u otras pruebas puede dificultar la tramitación de una reclamación.
- Impugnar el importe de la reclamación. A veces, la controversia no radica en si sufriste lesiones, sino en la cuantía de la indemnización que estas justifican.
Una carta de denegación debería indicarte por qué la compañía de seguros ha rechazado la reclamación. Esa explicación puede ayudarte a identificar qué pruebas o cuestiones jurídicas es necesario abordar.
¿De cuánto tiempo disponen las compañías de seguros para aceptar o denegar una reclamación?
En el caso de muchas reclamaciones de primera mano (por ejemplo, las reclamaciones que se presentan contra la propia póliza de seguro), la legislación de Texas establece plazos específicos para la tramitación de las mismas. Por lo general, la aseguradora debe acusar recibo de la reclamación en un plazo de 15 días y, tras recibir la información razonablemente necesaria para evaluarla, debe aceptarla o denegarla en un plazo de 15 días hábiles. La aseguradora puede ampliar el plazo de decisión hasta 45 días adicionales si envía la notificación requerida en la que se explique el motivo del retraso.
Si la aseguradora aprueba la reclamación, la legislación de Texas exige, por regla general, que el pago se efectúe en un plazo de cinco días hábiles a partir de la fecha en que la aseguradora notifique que va a pagar.
Existe una distinción importante en lo que respecta a las reclamaciones por daños y perjuicios de terceros. Si has sufrido lesiones debido a la negligencia de otra persona y solicitas una indemnización a la aseguradora de responsabilidad civil de dicha persona, los plazos de pago inmediato de la primera parte no se aplican necesariamente de la misma manera. El Departamento de Seguros de Texas señala que, cuando la compañía de seguros de otro conductor se encarga de la reclamación, la aseguradora debe actuar de buena fe e intentar resolverla de forma justa y rápida.
Cómo recurrir una reclamación de seguro denegada
1. Empieza por solicitar que te entreguen la denegación por escrito, si aún no la tienes.
Identifica el motivo concreto que aduce la compañía de seguros para denegar la reclamación. A continuación, recopila las pruebas que refuten ese motivo. Dependiendo de las circunstancias, estas pueden incluir:
- El informe de accidente o incidente
- Fotografías o vídeos del lugar del accidente
- Declaraciones de los testigos e información de contacto
- Historiales médicos y facturas
- Pruebas de diagnóstico por imagen y opiniones médicas
- Documentación sobre las ausencias laborales y la pérdida de ingresos
- Documentación que acredite tus limitaciones físicas o tu tratamiento en curso
- Documentos de la póliza de seguro
- Comunicaciones con el perito de seguros
- Presupuestos, recibos u otra documentación que acredite las pérdidas económicas
2. No des por sentado que la conclusión del perito es definitiva.
Un perito está evaluando tu reclamación en nombre de la compañía de seguros. Si en la investigación de la aseguradora se han pasado por alto pruebas importantes, se han malinterpretado las circunstancias o se ha llegado a una conclusión que no concuerda con las pruebas disponibles, es posible que la denegación pueda ser impugnada.
3. Guarda un registro de todas las comunicaciones con la compañía de seguros.
Guarda cartas, correos electrónicos, documentos relacionados con la reclamación, fotografías, presupuestos e historiales médicos. Anota las fechas de las llamadas telefónicas importantes y lo que se habló en ellas.
¿Se puede demandar a una compañía de seguros por denegar una reclamación?
A veces, sí; pero el hecho de que se deniegue una reclamación no significa automáticamente que puedas interponer una demanda contra la compañía de seguros. Las posibles acciones legales dependen en gran medida de la póliza de seguro de que se trate, del motivo por el que se denegó la reclamación, de las condiciones de la póliza y de cómo gestionó la aseguradora la investigación.
La legislación de Texas prohíbe determinadas prácticas desleales en la liquidación de siniestros, entre las que se incluyen no llevar a cabo una investigación razonable, no intentar alcanzar un acuerdo rápido y justo cuando la responsabilidad haya quedado razonablemente clara, y otras conductas prohibidas en la tramitación de siniestros.
En determinadas circunstancias, un asegurado puede disponer de vías de recurso en virtud de la legislación sobre seguros de Texas cuando una aseguradora gestiona de forma inadecuada o deniega una reclamación cubierta por la póliza. También pueden surgir reclamaciones contractuales relacionadas con la propia póliza.
Sin embargo, demandar a una aseguradora no es tan sencillo como presentar una demanda solo porque la empresa haya denegado la reclamación. Las pruebas deben demostrar la validez de la reclamación subyacente y respaldar la teoría jurídica que se alegue. Un abogado puede evaluar la denegación antes de que te decidas a iniciar un litigio.
Cuándo resulta necesario contar con representación legal
No es necesario contar con un abogado para todas las reclamaciones de seguros. Algunas reclamaciones sencillas pueden resolverse aportando documentación adicional o corrigiendo un error administrativo. La representación legal cobra especial importancia cuando:
- La aseguradora ha denegado formalmente tu reclamación.
- La aseguradora discute quién causó el accidente.
- La compañía de seguros te culpa de tus lesiones.
- Tus lesiones son graves o permanentes.
- Tienes gastos médicos considerables o has sufrido una pérdida de ingresos.
- La aseguradora sostiene que tus lesiones eran preexistentes.
- Es posible que se apliquen varias pólizas de seguro.
- La aseguradora te está presionando para que aceptes un acuerdo rápidamente.
- La empresa se niega a reconsiderar su decisión a pesar de las pruebas que respaldan tu reclamación.
- Consideras que la aseguradora no ha investigado adecuadamente tu reclamación.
Un abogado especializado en lesiones personales de Laredo también puede ayudarte a evitar que realices declaraciones o aceptes un acuerdo antes de comprender el valor total y las implicaciones legales de tu reclamación.
En el caso de lesiones graves, esperar demasiado tiempo puede acarrear problemas adicionales. Las pruebas pueden desaparecer, puede resultar difícil localizar a los testigos, la documentación médica puede ser más difícil de organizar y los plazos legales pueden limitar tu capacidad para presentar una reclamación.
Si una compañía de seguros ha denegado tu reclamación por lesiones, no des por hecho que la denegación pone fin al asunto. Haz que revisen la denegación y las pruebas que la respaldan antes de renunciar a la indemnización a la que, legalmente, podrías tener derecho.
¿Has sufrido lesiones por la negligencia de otra persona? No te quedes con los gastos a tu cargo. Llama a Guzmán.
No deberías tener que asumir la carga económica de una lesión causada por la negligencia de otra persona simplemente porque una compañía de seguros se niegue a pagar. Saber qué hacer si la compañía de seguros rechaza tu reclamación por lesiones puede marcar la diferencia a la hora de obtener una indemnización por tus lesiones.
Javier Guzmán y su equipo del bufete Guzmán Law Firm pueden investigar lo ocurrido, analizar la postura de la compañía de seguros, recabar pruebas que respalden su reclamación y reclamar la indemnización a la que tiene derecho según la legislación de Texas.
Si te han denegado tu reclamación por lesiones, no dejes que esa denegación sea la última palabra. Llama al bufete de abogados Guzmán al (956) 516-7198 para analizar tus opciones.
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